Krankentagegeldversicherung und Berufsunfähigkeit

In den Musterbedingungen zur Krankentagegeldversicherung von 2009 (MB/KT) findet sich in § 15 Abs. 1 b die Regelung, dass das Versicherungsverhältnis endet, wenn der Versicherungsnehmer berufsunfähig wird. Auch die Berufsunfähigkeit wird in dieser Regelung definiert. Hiernach liegt die Berufsunfähigkeit vor, „wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist.“
Das OLG Koblenz hat nun dazu Stellung genommen, wann die oben genannten Voraussetzungen erfüllt sind, wann diese vorliegen müssen und wen die Beweislast trifft.
Der Versicherungsnehmer war in diesem Fall ein Privatdozent für technische Berufe und hat die Krankentagegeldversicherung im Jahr 2005 abgeschlossen. Im Jahr 2010 erlitt der Kläger einen Schlaganfall in Folge dessen er an einer Sprachstörung litt und halbseitig gelähmt war. Dies bedingte eine länger andauernde Arbeitsunfähigkeit des Klägers. Daraufhin leistete die Krankentagegeldversicherung zunächst bedingungsgemäß, bis sie dem Versicherungsnehmer Mitte 2011 mitteilte, dass der Versicherungsschutz auf Grund der inzwischen eingetretenen Berufsunfähigkeit endet. Dabei berief sich die Versicherung auf die Stellungnahme ihrer Gesellschaftsärztin, die diverse Behandlungsunterlagen des Versicherungsnehmers ausgewertet hatte. Der Versicherungsnehmer bestritt seine Berufsunfähigkeit. Er sei derzeit zwar arbeitsunfähig, aber nicht berufsunfähig.
Das OLG Koblenz entschied insoweit zu Gunsten des Versicherungsnehmers, als dass bei diesem zwar zum 31.01.2012 die Berufsunfähigkeit eingetreten sei, zum Zeitpunkt des Schreibens der Versicherung Mitte 2011 jedoch noch nicht. Daher standen dem Versicherungsnehmer noch Zahlungen zu. Dies begründet sich darin, dass es dem Versicherungsunternehmen nicht gelungen war, den Eintritt der Berufsunfähigkeit zu dem von ihr genannten Zeitpunkt zu beweisen. Bei der Berufsunfähigkeit im Sinne des § 15 Abs. 1 b MB/KT 2009 geht es um eine Prognose, die zwar keinen endgültigen oder unveränderlichen Zustand beinhalten kann. Es ist aber erforderlich, dass nach „aller Erfahrung“ mit einer Wiedererlangung der Berufsfähigkeit nicht zu rechnen ist bzw. die Genesungswahrscheinlichkeit so gering ist, dass eine Berufsfähigkeit ungewiss bleibt. Diese Prognose muss in jedem Einzelfall unter Berücksichtigung der Krankheit und der zuletzt ausgeübten Tätigkeit gesondert getroffen werden.
Diesen Nachweis im Hinblick auf eine Berufsunfähigkeit schon ab Mitte 2011 hat die Versicherung jedoch im Prozess nicht erbringen können, so dass eine Beendigung des Versicherungsverhältnisses zu diesem Zeitpunkt nicht möglich war, da die Voraussetzungen des § 15 MB/KT 2009 nicht gegeben waren.
Urteil, OLG Koblenz vom 08.02.2017 – Az. 10 U 727/15

Diese Beweislastverteilung entspricht auch der ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung. Auch der BGH hat im Jahr 2010 festgehalten, dass zwar der Versicherungsnehmer seine bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit beweisen muss um das Krankentagegeld zu erhalten. Jedoch hat der Versicherer wie im obigen Fall des OLG Koblenz zu beweisen, dass die Berufsunfähigkeit, die zur Beendigung des Versicherungsverhältnisses mit dem Krankentagegeldversicherer führt, vom Versicherungsunternehmen zu beweisen ist.
Urteil, BGH vom 30.06.2010 – Az.: IV ZR 163/09

Ihr
Rechtsanwalt Carsten W. Rücker
und
Ihre Wiss. Mit. Stefanie Meierhold

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