Private Krankenversicherung und Lasik-Operationen

Kurzsichtigkeit ist eine Krankheit – die, wenn sie korrigierbar ist, nicht durch Hilfsmittel (wie zum Beispiel eine Brille oder Kontaktlinsen) kompensiert werden muss.

Am 29.03.2017 entschied der BGH, dass eine Fehlsichtigkeit von -3 bzw. -2,75 Dioptrien als Krankheit im Sinne der Musterbedingungen zu werten ist und daher die Kosten für eine Lasik-Operation, wenn alle weiteren Leistungsvoraussetzungen gegeben sind, von der privaten Krankenversicherung zu tragen sind.

Sachverhalt:

Die Klägerin verlangte von ihrer privaten Krankenversicherung die Erstattung in Höhe von 3.500 € für eine erfolgreich durchgeführte Lasik-Operation. Die Klägerin litt vor der Operation an einer beidseitigen Fehlsichtigkeit von -3 bzw. -2,75 Dioptrien. Ihre private Krankenversicherung lehnte eine Leistungspflicht ab, da die vorliegende Fehlsichtigkeit nicht als Krankheit im Sinne § 1 Abs. 2 MB/KK zu werten sei.

Darin heißt es:

„(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“

Sowohl das Erstgericht als auch die Berufungsinstanz lehnten eine Leistungspflicht der Krankenversicherung ab. Dies wurde mit einem gerichtlichen Gutachten begründet, nach welchem die vorliegende Fehlsichtigkeit keine Krankheit sei. Dass die Kurzsichtigkeit der Klägerin korrekturbedürftig ist, wurde bejaht. Der Krankheitsbegriff wurde jedoch deswegen verneint, weil eine Krankheit nur vorliegen würde, wenn die Abweichung des körperlichen Zustandes nicht dem normalen Alterungs- bzw. Entwicklungsprozess entspreche. Im Sachverständigengutachten wurde festgestellt, dass 30% – 40% aller Personen im mittleren Alter kurzsichtig wären. Krankhaft, im Sinne einer pathologischen Myopie, wäre die Kurzsichtigkeit erst ab -6 Dioptrien. Auch könne die Klägerin eine Brille tragen.

Der BGH verwies auf Grund der eingelegten Revision das Verfahren zur erneuten Prüfung zurück.

Begründung:

Für den Krankheitsbegriff komme es dem BGH nach nicht darauf an, ob medizinische Fachkreise den Zustand als krankhaft bewerten, sondern wie der durchschnittliche Versicherungsnehmer dies beurteilt. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird also eine Krankheit im Sinne der Bedingungen annehmen, wenn die körperliche Normalfunktion derart beeinträchtigt ist, dass eine Korrekturbedürftigkeit vorliegt.
Die Korrekturbedürftigkeit wurde jedoch vom Sachverständigen in den Vorinstanzen bejaht, sodass dann von einer Krankheit auszugehen wäre.

Ob die Lasik-Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK ist, muss nun von der Vorinstanz überprüft werden. Dabei gab der BGH auch schon den Hinweis, dass die „Notwendigkeit“ der Heilbehandlung nicht alleine deswegen verneint werden dürfe, nur weil eine Brille oder Kontaktlinsen üblicherweise zur Korrektur dieser Fehlsichtigkeit eingesetzt werden könnten. Brillen und Kontaktlinsen sind lediglich Hilfsmittel. In den Vertragsbedingungen ist die Erstattungsfähigkeit einer notwendigen Heilbehandlung jedoch nicht an die Bedingung geknüpft, dass die anormale Körperfunktion nicht auch mit Hilfsmitteln ausgeglichen werden könne.
Pressemitteilung des BGH zum Urteil vom 29. März 2017 – Az.: IV ZR 533/15

Diese Entscheidung zeigt einmal mehr, dass sich bei versicherungsrechtlichen Streitigkeiten die Einschaltung eines Rechtsbeistandes empfiehlt.

Ihr
Rechtsanwalt Carsten W. Rücker
und Ihre
Wiss. Mit. Stefanie Meierhold

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